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病患功能預後問卷

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姓名

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病例號

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年紀

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手術名稱

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性別

男性

女性

其他

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潛在病史 (Underlying disease)

高血壓 (HTN)

糖尿病 (DM)

高血脂 (HLD)

心臟病

腦中風病史

腎臟病 (CKD)

癌症

無

可複選，若無以上疾病請勾選「無」